(Efficacy and Safety of Novosis®-dent in Implant placement)
- 우편번호 검색
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검정색 볼펜을 사용하여 기록하여 주십시오. 가능하면 약어의 사용을 피하고 full term을 기록하여 주십시오. 정해진 칸 이외의 여백에 기록하지 마십시오. 증례 기록서 내에 기록하며, 모든 칸은 빈칸으로 두지 마십시오. 자료를 기록할 수 없는 경우 “실시하지 않음 (ND: not done)” 또는 “알 수 없음 (UK: Unknown)” 과 같이 분명한 이유를 기록하여 주십시오. 서명은 반드시 책임연구자 혹은 시험 담당자가 서명하여 주십시오.
잘 못 기입된 부분은 한 줄로 긋고, 수정날짜(YY/MM/DD)와 수정자 서명, 필요시 사유에 대하여 기록하여 주십시오. 예) Hb 9.6 → Hb 9.6 12.6 10/03/30 홍길동(오기) 잘 못 기입된 글자를 OverWrite 해서 고치거나 수정액을 사용하여서는 안됩니다.
피험자 이니셜과 피험자 번호를 모든 페이지에서 적절하게 기록하여 주십시오. (탈락 또는 임상시험이 중지된 피험자의 경우에는 실시된 Visit까지 기록함) 방문이 누락된 경우에는 해당 Visit의 방문일란에“ND”로 기록함
년 월 일
남 여
만세
Periodontal related problem Caries related problem Trauma related problem Congenital missing The others
Photograph CT X-ray 기타
촬영 (파일번호를 생성하여 보관하여 주십시오.) *수술 전 촬영사진: 발치 전, 후 사진
Operation site
Other Bone material used, if any
상악전치부 하악전치부 상악구치부 하악구치부 기타
상악동거상술 하악치주결손부 수복 발치와 충진 Cystic cavities 기타
Membrane 사용유무 예 상품명 아니오
Novosis-dent 사용유무 예 상품 갯수 아니오
촬영 (파일번호를 생성하여 보관하여 주십시오.) *수술 직 후 촬영사진: 발치와 주변의 골 결손, 임플란트식립, 골이식재 이식, 봉합사진
발생
미 발생
치유완전치유: 이상적 이상 반응이 없고, 50% 이상의 Bone fill이 일어난 경우 부분치유: 임상적 이상 반응이 없고, 30~50% Bone fill이 일어난 경우
미치유임상적 이상 반응이 지속되거나 Bone fill이 일어나지 않거나 치아가 발치 된 경우
Post OP months * 각 시기의 촬영한 사진 파일은 파일번호를 생성 및 보관하여 첨부해 주십시오. (필요시 기간 추가)
미 발생 미 발생 미 발생
약%
매우 안정 안정 보통 불안정 매우 불안정
*기간 추가 시 기입하세요.
매우 만족 만족 보통 불만족 매우 불만족
수술일로부터주(weeks) 최종 임상 소견
예) 심각한 치주 질환으로 상악 구치부 발치 후 골 결손부위를 Novosis-dent로 이식하고 3(6)개월 후 만족할 만한 결과를 얻었다.